Errors in Processing and Reading of Gel Cards – Reagents and Double Population
Reagents have “limitations” that can be reflected in the potency of the observed reaction, understanding these limitations helps to interpret the result.
There are monoclonal sera, and polyspecific sera. The monoclonal serum was produced to search for a specific epitope, and in its absence, it may be non-reactive or have a weak reaction, polyspecific sera have a lower specificity, but this same characteristic opens up a range of detection opportunities.
“Os anticorpos monoclonais são projetados em laboratório para reconhecer especificamente marcadores proteicos especiais na superfície das hemácias. Os reagentes monoclonais anti‑D são de origem humana e, dependendo do clone, podem ser IgG ou IgM. Eles são comercializados separadamente (Reagente IgG ou IgM) ou em misturas de clones (IgG + IgM). Esses reagentes com mais de um clone apresentam grande probabilidade de detectar a maioria dos antígenos D variantes. Uma boa escolha do reagente a ser utilizado na prática laboratorial é essencial para resultados adequados. ”
(Ministério da Saúde, 2014)¹
Usando o exemplo citado pelo livro, o sistema RhD é o mais polimórfico e o mais comum de se encontrar variações. Se fosse utilizado um reagente monoclonal, ele reconheceria e reagiria fortemente com qualquer hemácia que possuísse um antígeno RhD normal, porém, sua especificidade diminui sua capacidade de detectar as variações, apresentando reações enfraquecidas (0-2+) ou falso-negativas. ²
O sistema ABO também está sujeito a variações, que podem ser impactadas pelo uso dos reagentes. O soro anti-A1 e anti-A2 são bons exemplos.
A estrutura geral do sistema ABO é muito similar, é composta pela estrutura H que é a base sobre a qual são adicionados uma molécula de N-Acetilgalactosamina OU uma molécula de D-Galactose. Se no topo da estrutura H houver uma N-Acetilgalactosamina a pessoa é tipo A, se houver uma D-Galactose ela é tipo B, e se houver apenas a estrutura H, tipo O.
O subgrupo A2 é o mais comum logo depois do A1 (normal), o que os diferencia é uma mutação gênica. Enquanto no A1 a enzima produzida pelo alelo é 100% eficiente e consegue adicionar uma molécula de N-Acetilgalactosamina a todas as estruturas H, o subgrupo A2 produz uma enzima menos eficiente que deixa uma abundância de estruturas H sem a molécula.
Os soros usados para determinar se a pessoa é tipo A ou B buscam pela molécula de N-Acetilgalactosamina ou D-Galactose, se não houver reatividade com nenhuma destas, a pessoa é tipo O. Quando essa hemácia A2 é exposta ao soro comum anti-A1, por causa da baixa oferta de moléculas N-Acetilgalactosamina convertidas sobre a estrutura H, o soro não tem reatividade ou pode apresentar dupla população4, e a prova direta leva a crer que a pessoa é tipo O, mas a prova reversa não corresponde porque NÃO acusa anticorpos anti-A como era esperado de uma pessoa tipo O.
Ao observar este resultado discrepante, o colaborador pode confirmar se a pessoa é um subgrupo de A expondo a hemácia a um soro A2, que buscará a estrutura H ao invés da acetilgalactosamina.3-5
“O uso de lectinas específicas anti‑A1 (Dolichos biflorus) e anti‑H (Ulex europeaus) pode auxiliar na determinação dos subgrupos. As hemácias A1 apresentam reação positiva com lectina anti‑A1 e negativa com lectina anti‑H. Nos subgrupos de A, a reação com lectina anti‑A1 apresenta reação negativa e a anti‑H, reação positiva.”
(Ministério da Saúde, 2014)¹
A dupla população ocorre quando existem duas populações de hemácias distintas coexistindo no paciente, por transfusão incompatível, confusão entre amostras ou contaminação cruzada na bancada ou transplante de medula.6
O que ambas as situações apresentadas neste artigo têm em comum é que saber interpretar estes resultados que a princípio parecem confusos determina a conduta a seguir com o paciente.
Se houve alguma confusão em bancada, basta refazer o processo ou excluir alguma amostra ou reagente que seja suspeito de contaminação e o problema será resolvido.
Em um paciente que passou por um processo de transfusão de medula onde o doador tinha um tipo ABO distinto, é de se esperar que a prova direta apresente dupla população ao longo da recuperação, está é na verdade uma ótima notícia porque significa que o transplante deu certo! O motivo da dupla população neste caso é que ainda existem em circulação hemácias produzidas pela medula antiga, mas também hemácias produzidas pela medula transplantada!
É importante ter em registros todas as informações do doador e do paciente antes do transplante, para fazer a comparação com o observado em bancada antes de decidir os próximos passos. Neste caso, as transfusões de qualquer hemocomponente precisam respeitar AMBAS as populações existentes, não apenas uma.
*Letícia Farias Borges – Engenheira de Produção e pós graduada em Hemoterapia.
BIBLIOGRAFIA
1 – Ministério da Saúde. 2014. “Imunohematologia Laboratorial”. Retrieved from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/imuno_hematologia_laboratorial.pdf
2 – BIO RAD. “A expressão fenotípica do antígeno D pode variar quantitativamente e qualitativamente.” file:///C:/Users/leticia.borges/Downloads/rh2016-parte4.pdf
3 – Javadzadeh Shahshahani, H., & Hayati, A. (2020). Blood Group Discrepancies at a Regional Blood Center. International journal of hematology-oncology and stem cell research, 14(1), 38–44.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7167605/
4 – LABCE. “Classifying ABO Discrepancies”. Retrieved from: https://www.labce.com/spg1565208_classifying_abo_discrepancies.aspx
5 – Banerjee, S., Puttaiah, P., Jacob, A., Subramanian, S. “Discrepancies in Immunohaematological Testing-Importance of Use of Multiple Modalities of Testing”. National Journal Laboratory of Medicine, 2019. Retrieved from:http://www.njlm.net/articles/PDF/2369/42548_PD(SHU)_V.1_CE[Ra1]_F(SHU)_PF1(AG_SHU)_PFA(SHU)_PB(AG_SHU)_PN(SHU).pdf
6 – Sharpe, C., Lane, D., Cote, J., Hosseini-Maaf, B., Goldman, M., Olsson, M. L., & Hult, A. K. (2014). Mixed field reactions in ABO and Rh typing chimerism likely resulting from twin haematopoiesis. Blood transfusion = Trasfusione del sangue, 12(4), 608–610. https://doi.org/10.2450/2014.0261-13