{"id":783,"date":"2021-01-23T14:21:13","date_gmt":"2021-01-23T17:21:13","guid":{"rendered":"https:\/\/bpxconsultoria.com.br\/?p=783"},"modified":"2021-05-24T13:58:22","modified_gmt":"2021-05-24T16:58:22","slug":"erros-no-processamento-e-leitura-dos-cartoes-em-gel-efeito-da-dose","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bpxconsultoria.com.br\/en\/erros-no-processamento-e-leitura-dos-cartoes-em-gel-efeito-da-dose\/","title":{"rendered":"Erros no Processamento e Leitura dos Cart\u00f5es em Gel – Efeito da Dose"},"content":{"rendered":"

QUANDO O RESULTADO NEGATIVO N\u00c3O \u00c9 UM NEGATIVO DE VERDADE: EFEITO DE DOSE E VARIA\u00c7\u00d5ES<\/span><\/p>\n

O que afinal de contas \u00e9 o efeito de dose e porque ele pode induzir a erros na leitura?<\/p>\n

Efeito de dose \u00e9 um fen\u00f4meno de ordem quantitativa que ocorre em pacientes heterozigotos <\/span>(alelos diferentes herdados dos pais), onde a express\u00e3o desigual de um ant\u00edgeno na superf\u00edcie da hem\u00e1cia, pode \u201cesconder\u201d a presen\u00e7a do outro.\u00b9 Um indiv\u00edduo homozigoto herdou o mesmo ant\u00edgeno de ambos os pais, e portanto, n\u00e3o est\u00e1 sujeito ao efeito de dose.<\/p>\n

\u201cDenomina-se homozigose ou ant\u00edgenos em dose dupla quando a heran\u00e7a de alelos id\u00eanticos determina uma maior express\u00e3o do ant\u00edgeno na membrana da hem\u00e1cia.\u201d<\/em><\/span><\/p>\n

(Manual T\u00e9cnico em Hemoterapia)\u00b2<\/span><\/p>\n

Os ant\u00edgenos podem, ou n\u00e3o, possuir pares antit\u00e9ticos. Um par antit\u00e9tico s\u00e3o dois ant\u00edgenos diferentes que pertencem a um mesmo sistema, e que disputam pelos mesmos \u201clocais\u201d para express\u00e3o na superf\u00edcie da hem\u00e1cia. No caso, um indiv\u00edduo heterozigoto herda um ant\u00edgeno de um dos pais, e seu par antit\u00e9tico do outro pai.<\/p>\n

Consequentemente um paciente pode ter ambos os ant\u00edgenos, mas devido ao efeito de dose, um deles est\u00e1 expresso em maior quantidade na superf\u00edcie da hem\u00e1cia em detrimento de uma menor express\u00e3o do outro. Entre os principais ant\u00edgenos que est\u00e3o sujeitos ao efeito de dose, podemos citar os: Sistema Rh (Ee, Cc), Sistema Kell (Kk, Kpa<\/sup> e Kpb<\/sup>, Jsa<\/sup> e Jsb<\/sup>), Sistema Kidd (Jka<\/sup> e Jkb<\/sup>), Sistema Duffy (Fya<\/sup> e Fyb<\/sup>), Sistema MNS (MN e Ss) e Lutheran (Lua<\/sup> e Lub<\/sup>).\u00b3<\/p>\n

Al\u00e9m de estarem sujeitos ao efeito de dose, estes ant\u00edgenos est\u00e3o entre os mais imunog\u00eanicos e juntos respondem por aproximadamente 91% dos casos de rea\u00e7\u00e3o hemol\u00edtica tardia.4<\/sup> Anticorpos contra o sistema Rh, Kell, Duffy e Kidd merecem aten\u00e7\u00e3o redobrada pois s\u00e3o reativos a 37\u00b0C (temperatura corporal) e causam hem\u00f3lise, ou seja, destrui\u00e7\u00e3o das hem\u00e1cias transfundidas. Este \u00e9 um dos muitos motivos pelos quais a portaria recomenda que seja feita a pesquisa em doadores ao menos para RhD e Kell, e pacientes que precisar\u00e3o de m\u00faltiplas transfus\u00f5es recebam apenas bolsas com fenotipagem estendida:<\/p>\n

\u201c\u00c9 recomendada a realiza\u00e7\u00e3o da fenotipagem de ant\u00edgenos eritrocit\u00e1rios dos sistemas Rh(D,C,c,E,e) e Kell(K1) nas amostras de sangue de doadores, conforme demandas do servi\u00e7o de hemoterapia.\u201d<\/span><\/em><\/p>\n

(Art. 124 da Portaria 158\/2016 do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade)5<\/sup><\/span><\/em><\/p>\n

\u201c\u00a7 18\u00ba Para pacientes que n\u00e3o apresentam anticorpos antieritrocit\u00e1rios que est\u00e3o ou poder\u00e3o entrar em esquema de transfus\u00e3o cr\u00f4nica, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de concentrado de hem\u00e1cias fenotipadas compat\u00edveis, principalmente para os sistemas mais imunog\u00eanicos (Rh, Kell,Duffy,Kidd e MNS), sob avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.\u201d<\/em><\/span><\/p>\n

(Art. 178 da Portaria 158\/2016 do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade)5<\/sup><\/em><\/span><\/p>\n

\u00a0<\/em><\/p>\n

O efeito de dose pode ser um dos respons\u00e1veis por um resultado falso negativo. N\u00e3o houve erros do colaborador no manuseio dos materiais ou em seguir o procedimento operacional padr\u00e3o, e sim uma baixa oferta de s\u00edtios de liga\u00e7\u00e3o nas hem\u00e1cias para reagir com os anticorpos do paciente.<\/p>\n

O efeito de dose agrega um risco \u00e1 transfus\u00e3o pela dificuldade de detec\u00e7\u00e3o, por esta raz\u00e3o, o treinamento de pessoal e a oferta de hem\u00e1cias homozigotas pelo menos nos ant\u00edgenos sujeitos ao efeito de dose em pain\u00e9is \u00e9 t\u00e3o importante.6-7<\/sup><\/p>\n

Conforme orienta\u00e7\u00e3o da AABB, ao realizar um painel de hem\u00e1cias para um paciente, a menos que exista uma hem\u00e1cia teste em homozigose negativa, ou outras tr\u00eas distintas em heterozigose com igual resultado negativo, n\u00e3o se pode eliminar um ant\u00edgeno como suspeito de sensibiliza\u00e7\u00e3o<\/em>.<\/span> Infelizmente, nem sempre os lotes de pain\u00e9is de hem\u00e1cias oferecem variabilidade suficiente para atender esta orienta\u00e7\u00e3o, portanto, o colaborador precisa estender sua pesquisa com hem\u00e1cias selecionadas de sua hemateca para excluir mais ant\u00edgenos que n\u00e3o puderam ser eliminados, ou, proceder com a transfus\u00e3o escolhendo uma bolsa de sangue que respeite os ant\u00edgenos identificados como respons\u00e1veis por sensibiliza\u00e7\u00e3o, e os que n\u00e3o puderam ser exclu\u00eddos.7<\/sup><\/p>\n

Al\u00e9m de que, este olhar cr\u00edtico de diferenciar resultados negativos no painel provenientes de hem\u00e1cias homozigotas ou heterozigotas pode ser complexo de visualiza\u00e7\u00e3o e compreens\u00e3o para colaboradores novos, que t\u00e3o logo observam o resultado negativo no cart\u00e3o e imediatamente j\u00e1 desconsideram os ant\u00edgenos da hem\u00e1cia teste como suspeitos da sensibiliza\u00e7\u00e3o, e mesmo para colaboradores experientes representam um risco ap\u00f3s longos turnos de trabalho, quando o n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o \u00e1 detalhes cai por conta do cansa\u00e7o.<\/p>\n

Vale recordar que a SHOT UK aponta que entre 2013 e 2018, ocorreram 1400 casos de rea\u00e7\u00f5es adversas por conta de erros laboratoriais. Destes, aproximadamente 8% (110 casos) foram erros de interpreta\u00e7\u00e3o e erros t\u00e9cnicos.8<\/sup><\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

O polimorfismo \u00e9 um fen\u00f4meno que pode ocorrer em qualquer sistema. Por alguma raz\u00e3o, ocorre um erro na sequ\u00eancia do c\u00f3digo gen\u00e9tico que gerar\u00e1 o ant\u00edgeno, e por conta deste erro (uma dele\u00e7\u00e3o, inser\u00e7\u00e3o, uma troca de base nitrogenada no c\u00f3don, etc) nenhuma estrutura se forma ou uma nova estrutura h\u00edbrida surge, caracterizando o polimorfismo ou a varia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

\u00c9 preciso tomar cuidado com essas muta\u00e7\u00f5es, porque elas podem, ou n\u00e3o, interferir em um tratamento se a pessoa for doadora ou paciente.<\/p>\n

Um exemplo, seria a muta\u00e7\u00e3o Duffy GATA. Neste, ocorre uma muta\u00e7\u00e3o na regi\u00e3o promotora e o ant\u00edgeno Fyb<\/sup> n\u00e3o \u00e9 expresso apenas nas hem\u00e1cias, mas continua sendo expresso normalmente em todos os outros tecidos. Quaisquer testes realizados em tubo ou cart\u00e3o gel invariavelmente resultariam como Fyb<\/sup> negativo porque n\u00e3o tem ant\u00edgeno Fyb<\/sup> nenhum para ser reativo na superf\u00edcie da hem\u00e1cia, por\u00e9m, o paciente pode receber transfus\u00f5es Fyb <\/sup>positivas normalmente, e n\u00e3o ir\u00e1 produzir anticorpos!9<\/sup><\/p>\n

Se a pessoa em quest\u00e3o for uma doadora e foi fenotipada como Fyb<\/sup> negativa, n\u00e3o haveria problema. A pessoa n\u00e3o tem o ant\u00edgeno Fyb<\/sup> expresso nos eritr\u00f3citos, ent\u00e3o se um paciente verdadeiramente Fyb<\/sup>– receber essa doa\u00e7\u00e3o, ele n\u00e3o seria aloimunizado e nem teria rea\u00e7\u00e3o transfusional por conta deste ant\u00edgeno. Mas se este indiv\u00edduo fosse um paciente, saber previamente que ele \u00e9 uma muta\u00e7\u00e3o GATA pouparia muito tempo dos funcion\u00e1rios de um banco de sangue, que ficam fenotipando dezenas de bolsas procurando uma Fyb<\/sup> negativa para transfus\u00e3o, sendo que como ele TEM esse ant\u00edgeno (s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 expresso nas hem\u00e1cias) ele poderia receber qualquer bolsa Fyb<\/sup> positiva ou negativa. Ter esta informa\u00e7\u00e3o s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel por meio da genotipagem, e esta \u00e9 uma tecnologia cara e dispon\u00edvel em poucos centros.<\/p>\n

Agora, falaremos de um sistema onde as varia\u00e7\u00f5es costumam ser mais \u201cproblem\u00e1ticas\u201d. As variantes podem ocorrer em qualquer sistema, mas o RhD e Kell s\u00e3o os mais polim\u00f3rficos, os mais comuns de serem encontrados na rotina, e variam conforme as etnias. Vale recordar que depois do sistema ABO, o RhD \u00e9 o mais importante em Medicina Transfusional.10<\/sup><\/p>\n

\u201cExistem basicamente tr\u00eas mecanismos moleculares de negatividade do RHD: dele\u00e7\u00e3o total do gene RHD, pseudogene RHD e gene h\u00edbrido<\/em><\/span>, que variam de frequ\u00eancia de acordo com a ra\u00e7a em quest\u00e3o. Nos caucasianos, encontrado em 15% a 17% da popula\u00e7\u00e3o, o mecanismo mais comum \u00e9 a completa dele\u00e7\u00e3o do gene RHD. (…) A dele\u00e7\u00e3o do gene RHD \u00e9 encontrada em apenas 18% da popula\u00e7\u00e3o afrodescendente e 60% dos asi\u00e1ticos. A variante mais comum nos asi\u00e1ticos D negativo \u00e9 fen\u00f3tipo Del<\/sub> RHD<\/em> <\/span>(K409K), ou seja, 10% a 30% possuem o gene RHD intacto(…) N<\/em><\/span>os afro<\/span>descendentes com fen\u00f3tipo RhD negativo, o mecanismo mais comum \u00e9 a presen\u00e7a do pseudogene RHD(RHD\u03c8)<\/em><\/span>, associado ao alelo ce no RHCE.\u201d<\/p>\n

(Bases Moleculares do Sistema RH e sua Aplica\u00e7\u00e3o em Medicina Transfusional)<\/p>\n

A reatividade nas pesquisas dependem de uma rea\u00e7\u00e3o em chave entre ant\u00edgeno e anticorpo. Ao entrar em contato com um ant\u00edgeno h\u00edbrido ou de fraca express\u00e3o na superf\u00edcie da hem\u00e1cia, o anticorpo presente no soro pode apresentar diferentes rea\u00e7\u00f5es (0-2+ em soros IgM e 2-4+ em soros IgG)11<\/sup> ou n\u00e3o ser reativo caracterizando um falso negativo, como se a pessoa fosse RhD- e na verdade ela \u00e9 sim RhD+!<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

70% dos afrodescendentes inicialmente tipados como RhD- eram na verdade pseudogenes. O D h\u00edbrido \u00e9 a segunda varia\u00e7\u00e3o mais freq\u00fcente em doadores afrodescentes e asi\u00e1ticos, logo depois respectivamente, das varia\u00e7\u00f5es pseudogene e Del<\/sub>. 10<\/sup><\/p>\n

Essas varia\u00e7\u00f5es impactam diretamente no tratamento de pacientes e doadores.<\/p>\n

D fraco e Del<\/sub> s\u00e3o varia\u00e7\u00f5es quantitativas. Apesar de ambos terem o ant\u00edgeno RhD (RhD positivas), este est\u00e1 expresso em baixa quantidade ao ponto de se receberem em transfus\u00e3o hem\u00e1cias normais, produzir\u00e3o anticorpos contra elas. Nada impede que sejam doadores, por\u00e9m, devem ser identificados e rotulados como RhD positivo.<\/p>\n

Na varia\u00e7\u00e3o pseudogene, ocorre uma muta\u00e7\u00e3o no c\u00f3digo gen\u00e9tico dando origem a um stop c\u00f3don precoce, ou seja, geneticamente a pessoa \u00e9 RhD positiva, por\u00e9m quando se inicia o processo de transcri\u00e7\u00e3o\/tradu\u00e7\u00e3o ele \u00e9 interrompido antes que a prote\u00edna seja conclu\u00edda e nada chega a ser expresso na superf\u00edcie da hem\u00e1cia.<\/p>\n

D Parcial e D h\u00edbrido s\u00e3o varia\u00e7\u00f5es qualitativas e estruturais no ant\u00edgeno. No D parcial a muta\u00e7\u00e3o presente em seu c\u00f3digo gen\u00e9tico d\u00e1 origem ao ant\u00edgeno D com menos ep\u00edtopos que o normal, logo, se como paciente recebe transfus\u00e3o de hem\u00e1cias normais e completas desenvolveria anticorpos contra as mesmas, e como doador, como o sistema imunol\u00f3gico precisa reconhecer um ant\u00edgeno como igual\/id\u00eantico a um pr\u00f3prio, o recebedor desta transfus\u00e3o tamb\u00e9m poderia vir a desenvolver anticorpos. Uma pessoa D parcial deve como D- para receber transfus\u00f5es. Na muta\u00e7\u00e3o D h\u00edbrida, partes do ant\u00edgeno D se fundem e entrela\u00e7am com o CE criando uma nova estrutura, aberrante e mais complexa. N\u00e3o podem receber doa\u00e7\u00f5es D+ pois os ep\u00edtopos D normais lhe s\u00e3o estranhos e desenvolveriam anticorpos contra eles, logo, s\u00f3 podem receber hem\u00e1cias D negativas.<\/p>\n

*Let\u00edcia Farias Borges<\/span>\u00a0\u2013\u00a0Engenheira de Produ\u00e7\u00e3o e p\u00f3s graduada em Hemoterapia.<\/span><\/p>\n

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BIBLIOGRAFIA<\/span><\/p>\n

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9 – Jens, Eduardo, Pagliarini, Thiago, & Novaretti, Marcia C. Z.. (2005). Sistema de grupo sang\u00fc\u00edneo Duffy: biologia e pr\u00e1tica transfusional. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia<\/em>, 27<\/em>(2), 110-119. https:\/\/dx.doi.org\/10.1590\/S1516-84842005000200011. Acessado em 23\/01\/2021<\/p>\n

10 – Nardozza, Luciano Marcondes Machado, Szulman, Alexandre, Barreto, Jose Augusto, Araujo Junior, Edward, & Moron, Antonio Fernandes. (2010). Bases moleculares do sistema Rh e suas aplica\u00e7\u00f5es em obstetr\u00edcia e medicina transfusional. Revista da Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Brasileira<\/em>, 56<\/em>(6), 724-728. https:\/\/doi.org\/10.1590\/S0104-42302010000600026\u00a0\u00a0 https:\/\/www.scielo.br\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000600026&lang=pt. Acessado em 23\/01\/2021<\/p>\n

11 – BIO RAD. \u201cA express\u00e3o fenot\u00edpica do ant\u00edgeno D pode variar quantitativamente e qualitativamente.\u201d\u00a0 file:\/\/\/C:\/Users\/leticia.borges\/Downloads\/rh2016-parte4.pdf. Acessado em 23\/01\/2021<\/p>\n

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