Como a RDC 34 ajuda a mitigar riscos no diagnóstico do HBV, e garantir que apenas o hemocomponente mais seguro chegue até o paciente?

A Hepatite B é um vírus que tem algumas particularidades em seu desenvolvimento, e por conta dessas particularidades, exige que se tenha um cuidado diferenciado com ele. Vamos entender um pouco mais?

A Hepatite B é um vírus sexualmente transmissível, que tem um longo período de incubação até o infectado apresentar quaisquer sintomas. O vírus matura nas mucosas e o sexo desprotegido são a principal forma de transmissão mas ela também pode ocorrer de mãe para filho durante a gravidez, e por compartilhamento de materiais perfurocortantes como alicates de unha, instrumentos cirúrgicos, odontológicos, e reuso de agulhas para furo de piercings, tatuagens, ou acupuntura. É muito resistente, ele é capaz de resistir por até 7 dias no ambiente externo, logo, se uma pessoa se machuca e um objeto contaminado toca ou causa a ferida ela pode se contaminar. ^1-3

A última via de transmissão é a transfusão de hemocomponentes, e as práticas rigorosas estabelecidas pela RDC 34 no diagnóstico e prevenção por esta via, é o foco deste artigo.

O primeiro bloqueio é identificar em entrevista doadores que possam ter sido expostos a situações de contágio. As seguintes medidas são tomadas^4-5:

INAPTIDÃO PERMANENTE 

• Uso de piercing em zona genital ou oral – se retirar a jóia, doador volta a ser apto para doação depois de 12 meses (Art. 25, inciso XXIX);
• Candidatos que tenham contraído DST´s são bloqueados temporariamente por 12 meses após a cura. A reinfecção de uma DST é motivo de inaptidão permanente (Art. 25, inciso XXIV);
• Candidatos que usam ou fizeram uso no passado de drogas injetáveis ou aspiradas são inaptos permanentemente (Art. 25, inciso XXVII);

BLOQUEIO TEMPORÁRIO POR 12 MESES

• Candidatos que tenham recebido transfusão de hemocomponentes são bloqueados por 12 meses, assim, se o mesmo foi infectado na transfusão e ainda está em período de janela imunológica ou assintomático, garante-se que não retransmita a ninguém mais (Art. 25, inciso XX). O bloqueio temporário se estende ao parceiro sexual do candidato também (Art. 25, inciso XXX);
• Candidatos que usam anabolizantes injetáveis sem prescrição médica são bloqueados por 12 meses após interrupção (Art. 25, inciso XXVII);
• Quando realizados em estabelecimentos regularizados pela ANVISA, a aplicação de piercing, maquiagem definitiva ou tatuagem bloqueiam o candidato por 6 meses após procedimento, em estabelecimentos não credenciados o bloqueio é por 12 meses (Art. 25, inciso XXVIII e XXIX);
• Candidato que tenha feito sexo em troca de droga ou dinheiro, bloqueio por 12 meses após último ato. O bloqueio se estende ao parceiro sexual também (Art. 25, inciso XXX);
• Candidato que teve mais de um parceiro sexual ocasional, ou que o respectivo parceiro sexual teve sexo com mais de um parceiro ocasional são bloqueados por 12 meses (Art. 25, inciso XXX);
• Se candidato ou parceiro deste foi vítima de crime sexual, ambos são bloqueados por 12 meses (Art. 25, inciso XXX);
• Candidato masculino que tenha feito sexo com outros homens, e respectivos parceiros(as) bloqueio por 12 meses (Art. 25, inciso XXX);
• Candidatos que façam ou fizeram uso de drogas ilícitas que possam lesionar áreas mucosas são inaptos por 12 meses após interrupção (Art. 25, inciso XXVII);
• Candidato que teve relação sexual com portador de HBV, ou com o parceiro do portador (Art. 25, inciso XXX);
• Candidato ficou preso por mais de 3 dias, internado em unidades de doenças mentais, ou em clínicas de recuperação de drogas. Bloqueio se estende aos parceiros sexuais destes também (Art. 25, inciso XXX);

A única coisa que não é perguntada é sobre o compartilhamento de alicates de unha. No entanto, vale recordar que é lei a esterilização destes itens em salões de beleza^6-7 e o enfermeiro, responsável pela entrevista, pode fazer esta pergunta se julgar necessário ao observar que a pessoa tem hábito de ir ao salão.

“Os profissionais de que trata esta Lei deverão obedecer às normas sanitárias, efetuando a esterilização de materiais e utensílios utilizados no atendimento a seus clientes.”

(Lei 12592, Artigo 4°)

Além de todas as perguntas que o responsável pela entrevista precisa fazer, a RDC ainda prevê outros três bloqueios:

“Parágrafo único. O serviço de hemoterapia deve possuir mecanismo que permita bloquear e readmitir, se for o caso, os doadores considerados inaptos na triagem clínica.”

Existem pessoas, cuja maior motivação em buscar os bancos de sangue não é o ato altruísta da doação, e sim o grau de sensibilidade da detecção na sorologia. Essas pessoas passaram por alguma situação de exposição e querem se aproveitar dos métodos de detecção sensíveis do laboratório para saber se contraíram HIV, HBV ou qualquer outra DST o quanto antes.

Essas pessoas agregam um risco á transfusão porque interpretam a doação como uma forma rápida (e barata) de obter resultados de testes, e por terem um interesse pessoal, mentem nas perguntas de triagem, e se são bloqueados, simplesmente voltam em outro dia ou vão à outro banco de sangue e mentem na pergunta em que foram pegos anteriormente.

Eles representam uma parcela considerável dos doadores, em um estudo realizado na Fundação Pró-Sangue em São Paulo, 7% dos doadores eram test seekers. Ou seja, das 180 mil unidades de bolsas de sangue produzidas anualmente pela instituição (8% da produção nacional) quase 13 mil bolsas de sangue, ou 40-45 mil hemocomponentes, poderiam estar contaminadas por causa dos test seekers.^8-9

O banco de sangue precisa ter alguma forma de controle sobre o bloqueio de doadores, tanto para readmitir doadores altruístas que haviam sido bloqueados na última tentativa por um critério “mais simples” (medicação, peso, tempo de jejum, intervalo entre doações, etc) como também para impedir que um test seeker retorne ao centro em um dia e horário diferentes para passar com outro triador, mentir e ser aprovado.

O estudo ainda levanta outras possibilidades que influenciam uma pessoa a mentir na triagem, como por exemplo, a pressão e o medo do constrangimento. Especialmente no caso de doadores convidados para reposição de estoque das unidades que um paciente esteja utilizando, a pressão familiar para que todos contribuam representa um risco que o doador minta ou omita fatos. Frequentemente a pessoa até tem consciência dos critérios de seleção e sua importância, mas não comparecer ao mutirão de doação para apoiar o familiar internado implica na cobrança familiar ou ser obrigado a tornar público assuntos particulares.

As perguntas da triagem são muito íntimas, mas intencionam proteger o receptor da bolsa e não constranger ou expor o doador, é por esta razão que a entrevista deve ser feita de forma individual e sigilosa, para que o doador tenha condições e se sinta confortável em expor o que possa comprometer a qualidade da doação, e não ser revelado.

 “A cada doação, o candidato deve ser avaliado quanto aos seus antecedentes e ao seu estado de saúde atual, por meio de entrevista individual, em sala que garanta a privacidade e o sigilo das informações (…).”

(RDC 34, Art. 24)

Se por quaisquer motivos essa privacidade foi quebrada, ou o doador se sentiu constrangido pelo triador, pela natureza das perguntas, e mentiu ou omitiu alguma informação resta o último bloqueio: a auto exclusão.

 Art. 29. O serviço de hemoterapia pode oferecer ao doador a oportunidade de se auto-excluir, de forma confidencial.”

 

A auto exclusão também é confidencial, o triador não vê a opção escolhida pelo doador, não sabe o que ele declarou ou não, e nem um possível familiar do lado fora da sala ou qualquer outra pessoa que tenha causado o constrangimento. É uma declaração assinada, onde o doador declara que está de acordo com a doação e acredita que seu sangue é seguro. Caso ele declare como não, manifestando seu desejo de auto-exclusão, a bolsa coletada é separada e desprezada no processamento mantendo o anonimato do doador.

O risco residual neste processo são os doadores que mentiram intencionalmente no processo e não assinam o formulário de auto exclusão, o que nos leva ao próximo bloqueio: a sorologia.

O próximo bloqueio pós triagem e igualmente fundamental, é a sorologia.

A lei obriga o uso de duas técnicas, uma é a sorologia em tubo para identificação do antígeno HBsAg e anticorpo anti-HBc, e a outra é a utilização de métodos de biologia molecular (NAT).

“Art. 89. A cada doação devem ser realizados obrigatoriamente testes laboratoriais de triagem de alta sensibilidade, para detecção de marcadores para as seguintes doenças infecciosas transmissíveis pelo sangue, independentemente dos resultados de doações anteriores, segundo critérios determinados nesta Resolução e nas demais normas do Ministério da Saúde:

 III – Hepatite B (HBV): 3 (três) testes em paralelo: 1 (um) teste para detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg), 1 (um) teste para detecção de anticorpo contra o capsídeo do vírus da hepatite B (anti-HBc), com pesquisa de IgG ou IgG + IgM e 1(um) teste para detecção de ácido nucléico do vírus HBV por técnica de biologia molecular;”

(RDC 34, Artigo 89)⁴

Qual a diferença das técnicas?

Fonte:http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hepatite.htm

O primeiro teste determinado pela RDC 34 é o da detecção do antígeno HBsAg. O antígeno HBsAg recobre a superfície de todo o vírus da Hepatite B, e a positividade neste teste significa que o vírus está em circulação naquela amostra. O racional deste teste é muito similar ao de um teste ABO por exemplo, coloca uma amostra do soro em uma placa ELISA^2,11 que possui um reagente monoclonal no fundo do poço, que reage de forma específica com este antígeno produzindo uma reação visual. O antígeno já está em circulação de 2-6 semanas APÓS o contágio, antes mesmo do início dos sintomas, e permanece detectável pelos 3-6 primeiros meses após contágio.¹⁰

O anti-HBc é o anticorpo formado contra o capsídeo do vírus HBV, e indica contato prévio. Quando este anticorpo está em circulação, significa que a pessoa se contagiou e se curou espontaneamente, ou que a pessoa está atualmente infectada há um tempo considerável porque o vírus já teve tempo suficiente de replicação (4-12 semanas), o corpo já iniciou o processo de resposta imune e a pessoa já está apresentando sintomas ou está prestes a apresentá-los. O anti-HBc é um anticorpo de classe IgG (imunidade adquirida e específica).¹⁰

Porque a RDC me obriga a testar os dois?

Porque na produção da vacina contra hepatite B o capsídeo é retirado e a pessoa é exposta apenas ao antígeno de superfície do vírus (HBsAg), que já suficiente para induzir imunização contra a Hepatite B, mas não ocorre o desenvolvimento de anticorpos contra o capsídeo (anti-HBc). O teste dos dois é obrigatório para diferenciar pessoas imunizadas, de falsos positivos, e pessoas que estão com uma infecção real e ativa:

No entanto, note que existe um período de 4-12 SEMANAS onde o vírus ainda está em incubação ou com um título baixo para detecção no teste HBsAg, logo, indetectável por esta técnica. O que nos leva ao terceiro e último teste: o NAT.

O NAT (Nucleic Acid Testing) é uma tecnologia moderadamente nova, e o Brasil foi um dos países pioneiros na américa latina em fazer desse teste uma obrigação em todas as doações desde 2013.^12,13

O NAT faz uso da biologia molecular (PCR) para amplificar quaisquer vírus presentes na amostra, e identificar a presença do ácido nucléico característico do HBV, HIV e HCV. Essa técnica permite a identificação do patógeno em circulação durante o período de incubação do vírus, muito antes da soroconversão do doador em potencial, ou do início de quaisquer sintomas.¹⁴

O NAT também tem um período de janela imunológica, porque o tempo de replicação do vírus pode necessitar de mais dias para atingir um limiar mínimo de detecção, mas a diminuição do tempo de período de janela usando esta tecnologia é muito significativa: a janela imunológica do HIV e HCV (replicação mais rápida) passam respectivamente de 20 dias para 4 dias, e 180 dias para 2 dias, e o HBV (replicação mais lenta) de aproximadamente 60 dias para 10 dias!¹⁴

“Desta forma, a técnica NAT permite a verificação de forma fidedigna, como consequência da diminuição drástica da janela imunológica, casos de sorologia negativa que, com outras metodologias, passariam despercebidos.”

(Segurança Transfusional no Brasil: dos primórdios ao NAT)¹⁴

Se o NAT é tão superior e diminui tanto o período de janela imunológica, porque não usar APENAS ele?

Porque o NAT também está sujeito a falsos positivos e também pode ser realizado por meio de pools, e neste cenário existe o risco de um falso negativo.

“O ensaio consiste na preparação de um pool ou conjunto de seis amostras juntamente com uma partícula calibradora biossegura, a extração automatizada de ácidos nucleicos e a sua purificação. A partícula calibradora adicionada ao pool de amostras participa de todas as etapas do processo de testagem. Trata-se de um vírus HIV/HCV mimético, biosseguro que exerce a função de controlar as condições ideais da reação, funcionando como um controle intraensaio. Este calibrador interno possui mutações genômicas, o que o diferencia estruturalmente das características comuns do vírus selvagem tornando-o não infeccioso”.

(Andrea Petry)¹⁵

O pool é composto por uma fração menor de várias amostras de doadores (4 a 6) para compor uma amostra única, e esta será submetida ao teste NAT. O ensaio conta com uma (única) partícula calibradora que funciona como um controle intraensaio, ou seja, quando a amostra for submetida ao PCR esta partícula biocalibradora também precisa ser amplificada e visualizada nos resultados do teste, isso evidencia que o teste foi bem sucedido e que se houvesse quaisquer outros vírus presentes naquela amostra, mesmo que um único exemplar, eles também teriam sido amplificados.

O risco nesta etapa é de que uma amostra contaminada não seja detectada porque tinha baixo título (concentração) de vírus na amostra original, e ao separar uma fração desta amostra não tenha sido captada ao menos um único vírus.

As testagens individuais no NAT tem se mostrado uma tendência crescente entre os centros, mas por uma questão de redução dos custos e agilização do serviço, ainda não é uma regra para todos os hemocentros.

“O uso de amostras testadas de maneira individual tem sido relatado nos estudos publicados nos últimos três anos o que mostra uma tendência no uso de testes individuais, em substituição ao pool, devido a sua maior sensibilidade, principalmente nas áreas de maior prevalência e incidência.”

(Andrea Petry)¹⁵

 Utilizando as duas técnicas, sorologia em tubo e o NAT, é possível oferecer um hemocomponente quase 100% seguro aos futuros pacientes recebedores, e também evitar que um falso positivo de um dos testes elimine uma bolsa viável, ou que um falso negativo possa colocar um paciente em risco.

*Letícia Farias Borges – Engenheira de Produção e pós graduada em Hemoterapia.

 

BIBLIOGRAFIA

1 – – FIOCRUZ “Hepatite B: sintomas, transmissão e prevenção”. 2013. Disponível em: https://www.bio.fiocruz.br/index.php/br/hepatite-b-sintomas-transmissao-e-prevencao. Acessado em: 23/01/2021.

2 – Ferreira, Marcelo Simão. (2000). Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 33(4), 389-400. https://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822000000400010. Acessado em: 23/01/2021.

3- Jorge, S. “Hepatite B”.Hepcentro, 2007. Retrieved from: http://www.hepcentro.com.br/hepatite_b.htm#:~:text=Espera%2Dse%20que%2C%20neste%20tipo,apenas%2010%25%20aos%2040%20anos. Acessado em: 23/01/2021.

4 – ANVISA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução da diretoria colegiada- RDC nº 34, de 11 de Junho de 2014. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2867975/%281%29RDC_34_2014_COMP.pdf/ddd1d629-50a5-4c5b-a3e0-db9ab782f44a. Acessado em: 24/07/2020.

5 – MINISTÉRIO DA SAÚDE. COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST E AIDS. GERÊNCIA GERAL DE SANGUE E HEMODERIVADOS (2001). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd07_20.pdf. Acessado em: 23/01/2021.

6 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. Lei 12592, de 18 de Janeiro de 2012. Disponível em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12592.htm. Acessado em: 23/01/2021.

7 – ABNT. Guia de Boas Práticas de Salão de Beleza. 2016. Disponível em: http://abnt.org.br/paginampe/biblioteca/files/upload/anexos/pdf/06b4255d0d988c37599a034be49e66e1.pdf. Acessado em: 23/01/2021.

8 – Goncalez, T., Sabino, E., Sales, N., Chen, Y. H., Chamone, D., Busch, M., Murphy, E., Custer, B., & McFarland, W. (2010). Human immunodeficiency virus test-seeking blood donors in a large blood bank in São Paulo, Brazil. Transfusion, 50(8), 1806–1814. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2010.02650. Acessado em: 23/01/2021.

9 – Ferreira, O., & Passos, A. D. (2012). Factors associated with failure of clinical screening among blood donors who have altered serological results in the Centro Regional de Hemoterapia de Ribeirão Preto. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, 34(6), 411–415. https://doi.org/10.5581/1516-8484.20120103. Acessado em: 23/01/2021.

10 – SECRETARIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE, MS. “Hepatites Virais”. 2007. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf. Acessado em: 23/01/2021.

11 – SECRETARIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE, MS. “Hepatites Virais”. 1998. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd07_10.pdf. Acessado em: 23/01/2021.

12 –  FIOCRUZ. “Ministério da Saúde torna obrigatório teste NAT”, 2013. Disponível em: https://www.bio.fiocruz.br/index.php/br/noticias/641-ministerio-da-saude-torna-obrigatorio-o-teste-nat. Acessado em: 23/01/2021.

13 – Villela, F.  “Teste Nat agora é obrigatório em todos os bancos de sangue do país”. Agência Brasil, 2014. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/pesquisa-e-inovacao/noticia/2014-02/teste-de-acido-nucleico-agora-e-obrigatorio-em-todos-os-bancos. Acessado em: 23/01/2021.

14 – Martins, T., Nobrega, J. “Segurança transfusional no Brasil: dos primórdios ao NAT”. Revista Brasileira de Análises Clínicas, 2018. Disponível em: http://www.rbac.org.br/artigos/seguranca-transfusional-no-brasil-dos-primordios-ao-nat/. Acessado em: 23/01/2021.

15 – Petry A. Implantação dos testes de amplificação de ácidos nucléicos HIV/HCV Bio-Manguinhos na triagem de doadores de sangue: questões epidemiológicas e logísticas. Florianópolis. Tese [Doutorado em Saúde Coletiva]. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis; 2013. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/xmlui/bitstream/handle/123456789/122773/325326.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acessado em: 23/01/2021.

16 – Mitos e Verdades sobre a Segurança da Transfusão de Sangue. Disponível em: http://www.betaredacao.com.br/procedimentos-de-seguranca-em-hemocentros-evitam-riscos-de-contaminacao-do-sangue-em-transfusoes/. Acessado em: 23/01/2021.